■生花・ご注文書■       東京都葛飾区 島村葬儀社
この度は供花のご注文を頂き、誠にありがとうございます。 送信Fax:03-3609-0983
下記ご記入の上、プリントアウト後、FAXにてご送信ください。 TEL:03-3607-0983
*ご注文担当者 (FAX受信後、確認のお電話をさせていただきます)
ふりがな
氏 名 
電話
*お届け先
ご葬家名            家 様 □通夜      月   日(   )       時から
□告別式    月   日(   )       時から
お届け先の 
住  所

名  称
*お札名・数
お札のお名前 種類 金額(税抜)
  □生花篭花 □¥15,000  ケ
□¥20,000
□¥25,000
□¥30,000
□果物盛篭 □¥15,000
□¥20,000
□缶詰盛篭 □¥15,000
□¥20,000
※会場の都合により、お出し出来ない場合がございます
表示価格に消費税が別途加算されます。
*ご請求先
ご請求先名                                   
ご担当者  様  電話   
ご住所 〒   
東京都葛飾区金町6-1-14 電話03-3607-0983 ファックス03-3609-0983
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